Distúrbios alimentares
Atualmente, os distúrbios alimentares, que
compreendem a anorexia, a bulimia e o transtorno do comer
compulsivo, estão alcançando níveis epidêmicos e são
responsáveis por grande número de mortes entre todos os
distúrbios psíquicos conhecidos. Em cada grupo de 10 pessoas
doentes uma se suicida ou morre em virtude de parada
cardíaca ou desnutrição (Ciência Hoje,2000). As
causas dos distúrbios alimentares são múltiplas, incluindo
fatores genéticos, ambientais e comportamentais. A pressão
de uma sociedade cada vez mais competitiva, o estresse e
experiências de vida traumáticas, associadas ao culto do
corpo perfeito têm levado muita gente, a maioria mulheres, a
maltratar seu organismo, seja passando fome ou comendo em
excesso. Veja, a seguir, a descrição detalhada de cada um
destes distúrbios.
É comum pensar-se na Bulimia Nervosa como
consequência da Anorexia Nervosa, porém observando seus
critérios diagnósticos, logo se percebe tratarem-se de duas
patologias distintas, com grupo epidemiológico diferente e
caracteres clínicos que nem mesmo se completam.
Na Anorexia Nervosa os casos se apresentam
com desnutrição grave, com perda de peso superior a 15% ao
esperado para P/I. Na adolescência, dado o rápido
crescimento dessa faixa etária, só o fato de não alcançar o
peso correspondente a idade já caracteriza um sinal de
alerta. Outros critérios, mesmo que não acompanhados de
desnutrição importante, podem ser um sinal de Anorexia
Nervosa: medo primário de engordar mesmo que com peso
inferior ao ideal para a idade e estatura e distorção da
imagem corporal com preocupação direcionada para uma parte
do corpo, totalmente infundada. O paciente geralmente limita
suas refeições a alimentos pouco calóricos e em quantidades
insignificantes e nega sentir fome. No decorrer da doença
isola-se do convívio social, limitando suas atividades à
escola, casa e exercícios físicos.
Na Bulimia Nervosa estima-se que 50% dos
casos ocorra antes dos 18 anos, porém como seu diagnóstico é
muito difícil explica-se assim sua incidência "maior" acima
dessa idade. Uma única publicação estudando adolescentes,
mostrou que a média de idade do início da doença foi de 16.3
anos, variando de 13 a 19 anos. Sua principal característica
são os episódios de "binge-eating" ou "comer-compulsivo".
Esse comportamento é descrito como uma ingestão de alimentos
muito calóricos, de forma compulsiva, num espaço de tempo
inferior a duas horas, até o limite da capacidade gástrica,
chegando a ingerir até 20.000 cal durante um episódio. Após
isso sobrevem um sentimento de culpa que tenta ser
compensado com horas de exercício físico exaustivo ou,
literalmente, por livrar-se da comida. Em 30% dos casos há
provocação de vômitos. Alguns usam diuréticos ou laxativos e
uma porcentagem pequena usa medicação indicada para
hipotireoidismo. Esses episódios ocorrem com frequencia de
até 3 vezes por semana ao longo de, no mínimo, 3 meses. São
pacientes sujeitos a grande variação de peso, com ganhos e
perdas frequentes. Outros comportamentos impulsivos podem
estar presentes nesses pacientes como: roubar, gastar
desmesuradamente, abuso de drogas, auto-mutilação e
promiscuidade. História de abuso sexual pode estar presente
em até 50% dos casos .
Na Anorexia Nervosa, aqueles pacientes que
esporadicamente usam algum tipo de medicação para perder
peso; na Bulimia Nervosa, aqueles pacientes que raramente
usam medicação para eliminar o alimento, mas que submetem-se
a sessões exaustivas de exercícios ou períodos de jejum.
Anorexia nervosa
É muito bom redescobrir as formas do corpo à
medida que o ponteiro da balança começa a descer, mas tem
gente que, mesmo sem nunca ter sido gorda, alimenta um
desejo obsessivo de ficar magérrima!
O problema é que essas pessoas não ficam só
na vontade de emagrecer. Elas desenvolvem um tipo de
rejeição à comida que as faz perder o controle. Isso é a
anorexia nervosa, uma disfunção que pode aparecer sozinha ou
em parceria com a bulimia (compulsão pela comida, seguida de
culpa que faz a pessoa utilizar métodos de expulsão do que
comeu, de seu corpo).
A rejeição à comida (anorexia, com incidência
de 1%) é classificada como um transtorno alimentar e suas
vítimas são quase sempre (95% dos casos) mulheres jovens, de
15 a 20 anos, excessivamente preocupadas com a aparência e
mais sensíveis às influências dos padrões de beleza em vigor
para firmar sua personalidade. A doença também ataca
mulheres na faixa dos 30 e raramente as acima dos 40. Porém
não quer dizer que a adolescente que adora estar na moda
esteja sujeita a manifestar o problema. Um dos primeiros
sintomas é a perda da noção que a pessoa tem da sua imagem
corporal, mesmo magra ela se vê gorda, acredita que precisa
emagrecer ainda mais, e que o melhor jeito é parar de comer.
Normalmente essas mulheres não acreditam que este medo de
engordar possa ser sinal de alguma disfunção. A prática
mostra que uma das partes mais difíceis do atendimento para
tratar a anorexia nervosa é convencer a pessoa de que ela
está doente. Normalmente, essas pessoas só são levadas à
tratamento quando a anorexia já está em nível elevado, ou
seja, quando os sinais já são perceptíveis, quando o
emagrecimento já é exagerado, aí é que os parentes (pois a
pessoa não se vê tão magra) ou amigos próximos percebem que
já ultrapassou o limite do normal.
A família sempre deve insistir no tratamento
mesmo que a doente queira parar. O atendimento especializado
é a única saída para controlar o problema antes que o corpo
exija atendimento médico por causa de uma emergência.
Sem tratamentos, a anorexia nervosa:
·
Desgasta emocionalmente.
·
Debilita os órgãos.
·
Provoca distúrbios associados à desnutrição.
·
Lesa o aparelho digestivo quando há vômitos
constantes.
·
Provoca arritmias cardíacas.
Nas adolescentes, os principais sinais da
anorexia são o enfraquecimento, a perda de peso visível e a
ausência de menstruação.
Tratamento
·
Reidratar o organismo, recomeçando a
alimentação à base de soros e líquidos (o estômago reduzido
por não comer a tempos não suporta alimentos sólidos).
·
Introduzir gradualmente alimentos pastosos
até chegar aos sólidos.
·
A pessoa também vai precisar reaprender a
conviver com os outros durante as refeições, entrar em
supermercados, fazer compras, ir a festas, participar dos
almoços com a família, enfim, voltar a lidar com o lado
social da comida.
Quanto à imposição, ela só é feita em casos
que já estão muito graves, com perigo de morte (arritmia
cardíaca, vômitos espontâneos). Para os demais casos ela
deixou de ser recomendada porque tira o paciente da vida
social, o que dificulta ainda mais a sua readaptação.
A psicoterapia é muito importante para a
eficácia do tratamento. Através dela a pessoa vai alterar os
hábitos adquiridos e voltou a comer. É recomendado também
que a família do paciente participe de sessões de terapia
familiar em grupo para auxiliar a paciente em seu ambiente.
Sintomas
·
Preocupação excessiva com a alimentação. A
pessoa passa a maior parte do tempo pensando no medo de
engordar.
·
Sensação intensa de culpa e uma ansiedade
desproporcional por eventualmente ter saído um pouco da
dieta.
·
As pessoas dizem que você está muito magra,
suas roupas estão cada vez mais largas, mas você não se acha
magra e ainda quer perder peso.
·
Menstruação irregular, ou não existente.
As estatísticas revelam que 90% dos
pré-adolescentes com problemas de bulimia e anorexia são
filhos de pais obesos ou excessivamente preocupados em
emagrecer.
Bulimia nervosa
Pessoas com bulimia nervosa ingerem grandes
quantidades de alimentos e depois eliminam o excesso de
calorias através de jejuns prolongados, vômitos
auto-induzidos, laxantes, diuréticos ou na prática exagerada
e obsessiva de exercícios físicos.
Devido ao "comer compulsivo seguido de
eliminação" em segredo, e ao fato de manterem seu peso
normal ou com pouca variação deste, essas pessoas conseguem
muitas vezes esconder seu problema das outras pessoas por
anos.
Assim como a anorexia, a bulimia
caracteristicamente se inicia na adolescência. A doença
ocorre mais freqüentemente em mulheres, mas também atinge os
homens. Indivíduos com bulimia nervosa, mesmo aqueles com
peso normal, podem prejudicar gravemente seu organismo com o
hábito freqüente de comerem compulsivamente e se
"desintoxicarem" em seguida.
Sintomas comuns da bulimia
·
Interrupção da menstruação.
·
Interesse exagerado por alimentos e
desenvolvimento de estranhos rituais alimentares.
·
Comer em segredo.
·
Obsessão por exercício físico.
·
Depressão.
·
Ingestão compulsiva e exagerada de
alimentos.
·
Vômitos ou uso de drogas para indução de
vômito, evacuação ou diurese.
·
Alimentação excessiva sem nítido ganho de
peso.
·
Longos períodos de tempo no banheiro para
induzir o vômito.
·
Abuso de drogas e álcool.
Personalidade: pessoas que desenvolvem
bulimia quase sempre consomem enormes quantidades de
alimentos, geralmente sem valor nutritivo, para diminuir o
estresse e aliviar a ansiedade. Entretanto, com a
extravagância alimentar, surgem a culpa e depressão.
Pessoas com profissões ou atividades que
valorizam a magreza, como modelos, bailarinos e atletas, são
mais suscetíveis ao problema.
Tratamento
Quanto mais cedo for diagnosticado o
problema, melhor. Quanto mais tempo persistir o
comportamento alimentar anormal, mais difícil será superar o
distúrbio e seus efeitos no organismo.
O apoio e incentivo da família e dos amigos
podem desempenhar importante papel no êxito do tratamento. O
ideal de tratamento é que a equipe envolva uma variedade de
especialistas: um clínico, um nutricionista, um psiquiatra e
um terapeuta individual, de grupo ou familiar.
Comer-compulsivo
É um dos transtornos alimentares que se
assemelha à bulimia, pois caracteriza-se por episódios de
ingestão exagerada e compulsiva de alimentos e, no entanto,
difere da bulimia, pois as pessoas afetadas não produzem a
eliminação forçada dos alimentos ingeridos (tomar laxantes
e/ou provocar vômitos).
Pessoas com esse transtorno sentem que perdem
o controle quando comem. Ingerem grandes quantidades de
alimentos e não param enquanto não se sentem
"empanturradas".
Geralmente apresentam dificuldades em
emagrecer ou manter o peso. Quase todas as pessoas com esse
transtorno são obesas e apresentam história de variação de
peso. São propensas a vários problemas médicos graves
associados à obesidade, como o aumento do colesterol,
hipertensão arterial e diabetes.
É um transtorno mais freqüente em mulheres.
Sintomas
·
Comer em segredo.
·
Depressão.
·
Ingestão compulsiva e exagerada de
alimentos.
·
Abuso de drogas e álcool.
Tratamento
O êxito é maior quando diagnosticados
precocemente. Precisa de um plano de tratamento abrangente,
em geral, um clínico, nutricionista ou um terapeuta, para
lhe dar apoio emocional constante, enquanto o paciente
começa a entender a doença de uma forma de terapia que
ensine os pacientes a modificar pensamentos e comportamentos
anormais, que em geral, são mais produtivas.
Na calada da noite
A ingestão exagerada e compulsiva de
alimentos, característica da bulimia e do comer compulsivo
foi batizada, em inglês, com o nome de binge eating
(orgia alimentar). Elas geralmente ocorrem na calada da
noite, longe do olhar de censura de outras pessoas, e são
acompanhadas por uma sensação subjetiva de perda de
controle, seguida de culpa.
Assim como ocorre na compulsão pelo álcool,
pelas drogas, pelo sexo, ou em outras formas de dependência,
as causas profundas do comer compulsivo continuam a ser um
mistério para os estudiosos.
Indivíduos obesos têm maior risco de doenças
cardíacas e alguns tipos de câncer (estômago/intestino)
Como diagnosticar:
|
Anorexia |
Bulimia |
|
A. Recusa em manter o peso na
proporção normal para idade e estatura |
A. Episódios recorrentes de
comer-compulsivo |
|
B. Medo intenso de engordar, mesmo
que com peso abaixo do normal |
B. Comportamento compensatório
inadequado: Vômitos, laxantes, diuréticos, jejum,
exercícios |
|
C. Auto-avaliação alterada do peso e
forma do corpo |
C. Ambos episódios com ocorrência
média de ao menos 2 x / semana, por 3 meses |
|
D. Amenorréia |
D. Auto-estima influenciada pelo peso
e forma corpo |
Sinais de alerta
Atualmente já se descreve o que poderia ser
chamado de "comportamento de risco" para desenvolver um
distúrbio alimentar. Em geral, os pacientes bulêmicos ou
anoréticos, muito antes da doença estabelecida, já
apresentavam alguma alteração do comportamento: hábito de
fazer dieta mesmo quando o peso é proporcional a estatura,
crítica constante a alguma parte do corpo, e insatisfação,
mesmo ao perderem peso, com diminuição gradativa de suas
atividades sociais.
É importante lembrar que todas essas
modalidades de comportamento são de avaliação muito difícil
quando se trata de adolescente, visto que nessa faixa
etária, isolamento, problemas de relacionamento, preocupação
com o corpo, distorção da auto-imagem, aumento do apetite,
modismos alimentares, etc., são característicos e esperados,
fazendo parte da chamada "Síndrome da adolescência normal".
Alterações e complicações clínicas
Os distúrbios alimentares são classificados
como condições psiquiátricas associadas a complicações
médicas de alta morbi-mortalidade. As complicações clínicas
dependem do tipo de controle de peso utilizado pelo paciente
e do tempo de evolução do quadro.
Anorexia nervosa
Suas complicações envolvem diferentes orgãos
e sistemas, que por sua vez respondem de forma
característica ao grau de desnutrição alcançado.
No aparelho cardiovascular ocorre redução da
massa cardíaca associada a diminuição da pressão arterial e
frequencia cardíaca. A bradicardia pode ser intensa e
chegando a parada, sendo muitas vezes indicação de
internação(11). O trato gastrointestinal
apresenta retardo do esvaziamento gástrico e constipação
intestinal. Pode haver alterações das enzimas hepáticas,
degeneração gordurosa do figado e necrose hepática focal.
Sua instalação no período pré-puberal é causa de baixa
estatura e atraso da maturação sexual(12,13,14).
A associação entre disfunção hipotalâmica, redução da
porcentagem de gordura corporal, caquexia e exercícios
físicos excessivos pode ser causa tanto de amenorréia
primária quanto secundária. A osteopenia é secundária ao
hipogonadismo hipotalâmico com baixo estrogênio, levando,
nos casos mais graves, a fraturas patológicas e compressão
vertebral(15,16). Ainda, a alteração hipotalâmica
pode afetar os centros termo-reguladores, de regulação da
saciedade e a concentração urinária. Há também hipoglicemia
por deficiência de precursores para a gliconeogênese;
hipoplasia de medula óssea com leucopenia e anemia.
Alterações dermatológicas secundárias a desnutrição são
semelhantes as observadas no marasmo: pele seca, cabelos
quebradiços, alopécia e unhas descamativas. Com exceção da
baixa estatura quando o comprometimento é na fase
pré-puberal, todas essas alterações são reversíveis com a
realimentação adequada e recuperação da massa corpórea.
Bulimia nervosa
Suas principais complicações clínicas são
decorrentes da forma como o paciente elimina o excesso de
comida após o episódio de "comer-compulsivo". Os vômitos
repetidos podem determinar quadros de esofagite, gastrite,
Síndrome de Mallory-Weiss, esôfago de Barret, hipertrofia de
glândulas salivares e desgaste do esmalte dentário.
Pneumotorax, pneumomediastino e fratura de costela podem
ocorrer por vômitos vigorosos. Catárticos e laxativos podem
causar esteatorréia, pancreatite aguda, hiperamilasemia e
elevação da aldosterona sérica. O sinal de Russel (lesão no
dorso da mão pelo trauma repetido dos dentes incisivos na
provocação dos vômitos) é patognomônico. Raramente o
paciente apresenta comprometimento importante do estado
nutricional.
Distúrbios alimentares continuam sendo um
importante problema para o hebeatra. Esse especialista deve
estar atento para o diagnóstico dessas condições, visto que
a intervenção precoce determina melhora do prognóstico, sem
contudo confundir o que pode ser o comportamento normal do
adolescente ou mesmo de outras doenças (síndrome de
má-absorção, tumores cerebrais, distúrbios hormonais,
depressão, esquizofrenia, etc.) com os padrões aberrantes de
alimentação e preocupação com a aparência encontrados nessas
patologias. A imagem perfeita e inatingível do belo
representado pela magreza, cada vez mais veiculada pela
mídia, bem como a profusão de publicações leigas sobre
dietas para os mais variados fins, contribuem para o aumento
da incidência desses distúrbios, especialmente nos países
desenvolvidos e entre as classes sociais mais favorecidas.
Embora a anorexia e a bulimia nervosa sejam atualmente
consideradas como de etiologia primariamente psiquiátrica, a
frequencia e gravidade de suas complicações médicas requerem
pronta participação do clínico. A instituição cuidadosa de
uma dieta balanceada, sem provocar aumentos bruscos de peso,
que pode ser um fator de ansiedade no paciente anorético,
requer a participação de nutricionista capacitada. Nenhuma
proposta terapêutica será efetiva sem o acompanhamento
psicológico, seja psicanálise, terapia comportamental,
terapia familiar ou a associação de dois ou mais métodos.
Fica clara, então, a necessidade de uma equipe
multidisciplinar integrada para o atendimento e apoio a
esses pacientes, cujo período longo de seguimento ás vezes
apresenta-se como um desafio e as vezes como verdadeiro
pesadelo.
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