Tuberculose Pulmonar

1. Descrição:

É uma doença muito contagiosa, provocada por Mycobacterium tubercolosis. A Tuberculose é transmitida pelo ar, que pode atingir todos os órgãos do corpo, em especial os pulmões. É uma doença crônica, que se caracteriza anátomo-patológicamente pela presença de granulomas e de necrose caseosa central, ainda representando um grande problema em Saúde Pública. Pode atingir todos os grupos etários, embora cerca de 85% dos casos ocorram em adultos e 90% em sua forma pulmonar. De cada 100 pessoas que se infectam com o bacilo, cerca de 10 a 20% adoecerão. Dados recentes do Ministério da Saúde indicam um aumento de sua incidência em todo o território nacional.                                                   

Esta doença ocorre em todo mundo. Porem é mais comum nas áreas do mundo onde há muita pobreza, promiscuidade, desnutrição, má condição de higiene e uma saúde pública deficitária. Os paises com maior incidência da doença são a Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Paquistão, Filipinas, Congo, Rússia e Brasil.

No Brasil, em 1996, 5.928 mortes foram oficialmente atribuídas à tuberculose - valor este, certamente, subestimado. Em 1998, ocorreram no Brasil 51,3 casos de tuberculose para cada 100 mil habitantes. A situação no norte e nordeste do país é mais grave, por serem regiões socioeconomicamente desfavorecidas. Esta doença tem incidência elevada em áreas confinadas como prisões, lares de idosos e quartéis.

2. Agente etiológico:

Mycobacterium tuberculosis: o complexo Mycobacterium tuberculosis é constituído de várias espécies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Outras espécies de micobactérias podem produzir quadro clínico semelhante à tuberculose, sendo necessário para diagnóstico diferencial à cultura e a identificação das mesmas, pelos laboratórios de referência.

3. Reservatório:

O reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente. Em raras ocasiões, os primatas e outros mamíferos.

4. Modo de transmissão:

Geralmente, se pega a doença pelo ar contaminado eliminado pelo indivíduo com a tuberculose nos pulmões. A pessoa sadia inala gotículas, dispersas no ar, de secreção respiratória do indivíduo doente. Este, ao tossir, espirrar ou falar, espalha no ambiente as gotículas contaminadas, que podem sobreviver, dispersas no ar, por horas, desde que não tenham contato com a luz solar. A pessoa sadia, respirando no ambiente contaminado, acaba inalando esta micobactéria que se implantará num local do pulmão.     Em poucas semanas, uma pequena inflamação ocorrerá na zona de implantação. Não é ainda uma doença. É o primeiro contato do germe com o organismo (primoinfecção). Depois disso, esta bactéria pode se espalhar e se alojar em vários locais do corpo. Se o sistema de defesa do organismo estiver com uma boa vigilância, na maioria dos casos, a bactéria não causará doença, ficará sem atividade (período latente). Se, em algum momento da vida, este sistema de defesa diminuir, a bactéria que estava no período latente poderá entrar em atividade e vir a causar doença. Mas, também há a possibilidade da pessoa adquirir a doença no primeiro contato com o germe.

Então, após a transmissão do bacilo de Koch pela via inalatória, quatro situações podem ocorrer:

1. O indivíduo, através de suas defesas, elimina o bacilo;

2. A bactéria se desenvolve, mas não causa a doença;

3. A tuberculose se desenvolve, causando a doença – chamada de tuberculose primária;

4. A ativação da doença vários anos depois – chamada de tuberculose pós-primária (por reativação endógena).

Existe também a tuberculose pós-primária a partir de um novo contágio que ocorre, usualmente, por um germe mais virulento (agressivo).

5. Período incubação/ período de transmissibilidade:

O período de incubação, desde o momento da infecção até ao desenvolvimento de uma positividade à tuberculina, é de cerca de 4 a 12 semanas para detecção das lesões primárias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno de 12 meses após a infecção inicial. A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado e de que essa infecção evolua para a doença depende de múltiplas causas. As condições sócio-econômicas são essenciais para essa multicausalidade. A evolução depende também do indivíduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infecção) ou reinfectado (reinfecção exógena). A probabilidade de adoecer numa primo-infecção depende da virulência do bacilo, da fonte infectante e das características genéticas dos indivíduos infectados. Em novo contato, após uma infecção natural ou induzida pela BCG, a resistência depende da resposta imunológica.

A transmissão é plena quando o doente estiver eliminando bacilos e não tiver iniciado o tratamento. Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes ao fim de poucos dias ou semanas. As crianças com tuberculose pulmonar geralmente não são infectantes.

A contagiosidade da doença depende:

- Da extensão da doença – por exemplo, pessoas com “cavernas” no pulmão ou nos pulmões, têm maior chance de contaminar outras pessoas. As “cavernas” são lesões como cavidades causadas pelo bacilo da tuberculose no doente. Dentro destas lesões existem muitos bacilos;   
- Da liberação de secreções respiratórias no ambiente através do ato de tossir, falar, cantar ou espirrar;  
- Das condições do ambiente – locais com pouca luz e mal ventilados favorecem o contágio;
- Do tempo de exposição do indivíduo sadio com o doente.

Devemos lembrar que a intensidade do contato é importante. A pessoa de baixa renda que vive no mesmo quarto de uma casa pequena e mal ventilada com uma pessoa com tuberculose pulmonar, está mais propensa a adquirir a doença do que outra que tem contato eventual ou ao ar livre com um doente. Por outro lado, os bacilos que são depositados pelo doente em toalhas, roupas, copos, pratos e outros não representam um risco para transmissão da doença.

6. Fonte de infecção:

Por fonte de infecção entende-se qualquer indivíduo capaz de transmitir o bacilo da tuberculose. Em geral, a fonte de infecção é o indivíduo com a forma pulmonar da doença, eliminando bacilos para o exterior. Calcula-se que durante um ano, numa comunidade, uma fonte de infecção poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas que com ela tenham tido contato.

7. Suscetibilidade/ imunidade:

O risco de adoecimento é maior nos menores de 5 anos, nos adolescentes, adultos jovens e nos idosos. As reativações de infecções antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doença em idosos. Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta quando apresentam a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras formas de imunodepressão. Também é maior nas pessoas desnutridas, com silicose, diabetes e usuários de drogas endovenosas.

A imunidade natural pode ser explicada por diferenças fisiológicas que existem nas várias espécies. No entanto, não existem diferenças fisiológicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, que são observados em uma mesma espécie animal. A maior ou menor imunidade natural parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade com que o hospedeiro é capaz de adquirir imunidade. Assim, não haveria propriamente uma imunidade "natural", mas uma imunidade adquirida mais rápida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infecção numa fase precoce. Essa competência imunológica é controlada geneticamente, embora os fatores, como a desnutrição, possam suprimi-la. Na imunidade adquirida para a tuberculose a resposta imunológica humoral não tem importância. A imunidade da tuberculose é fundamentalmente mediada pelo sistema imunológico celular, timo-dependente, através da interação entre linfócitos T ativados e macrófagos.

exemplos:

• Morar em região de grande prevalência da doença;   
  
• Ser profissional da área da saúde; 
  
• Confinamento em asilos, presídios, manicômios ou quartéis;   
  
• Ser negro – a raça negra parece ser mais suscetível à infecção pelo bacilo da tuberculose;   
  
• Predisposição genética;
  
• Idade avançada;
  
• Desnutrição;
  
• Alcoolismo;
  
• Uso de drogas ilícitas;
  
• Uso crônico de medicações como os que transplantados de órgãos usam, como corticóides ou outras que também diminuam a defesa do organismo;
  
• Doenças como SIDA, diabete, insuficiência crônica dos rins, silicose (doença crônica pulmonar) ou tumores.

8. Tuberculose e AIDS:

Desde o seu surgimento no início da década de 80, o vírus da Síndrome da Imunodeficiência Humana (HIV) tornou-se um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose nas pessoas infectadas (“portadoras”) pelo Mycobacterium tuberculosis. A chance do indivíduo infectado pelo HIV adoecer de tuberculose é de aproximadamente 10% ao ano, enquanto que no indivíduo imunocompetente é de 10% ao longo de toda a sua vida. No Brasil, conforme a faixa etária, a co-infecção tuberculose - HIV pode chegar até em torno de 25%.

 9. Sinais e sintomas: 

• Tosse persistente que pode estar associada à produção de escarro
  
• Pode ter sangue no escarro ou tosse com sangue puro
  
• febre
  
• Suor excessivo à noite
  
• Perda de peso
  
• Perda do apetite
  
• Fraqueza

10. Diagnóstico:

O diagnóstico presuntivo é feito baseado nos sinais e sintomas relatados pelo paciente, associados a uma radiografia do tórax que mostre alterações compatíveis com tuberculose pulmonar. O exame físico pode ser de pouco auxílio para o médico.                 

Já o diagnóstico de certeza é feito através da coleta de secreção do pulmão. O escarro (catarro) pode ser coletado (de preferência, pela manhã) ao tossir. Devem ser avaliadas, inicialmente, duas amostras colhidas em dias consecutivos. Podem ser necessárias amostras adicionais para obtenção do diagnóstico. Encontrando o Mycobacterium tuberculosis está confirmada a doença.                                                        

Outro teste utilizado é o teste de Mantoux, que pode auxiliar no diagnóstico da doença. É feito injetando-se tuberculina (uma substância extraída da bactéria) debaixo da pele. Se, após 72-96h, houver uma grande reação de pele, significa que pode haver uma infecção ativa ou uma hipersensibilidade pela vacinação prévia com BCG feita na infância. Então, este exame não confirma o diagnóstico, mas pode auxiliar o médico.                               

Existem outros recursos para a confirmação da doença. Dentre eles está o aspirado gástrico – é aspirado conteúdo do estômago à procura do bacilo contido no escarro deglutido. É mais usado em crianças. Já a fibrobroncoscopia é muito utilizada nos casos em que não há expectoração. Neste exame, um aparelho flexível entra no pulmão e coleta material que deve ser encaminhado para a pesquisa do bacilo da tuberculose. Em poucos casos, a biópsia pulmonar, através de cirurgia, pode ser necessária. Existem ainda outros métodos diagnósticos para auxiliar o médico.

11. Tratamento:

O tratamento da tuberculose é padronizado no Brasil. As medicações são distribuídas pelo sistema de saúde, através de seus postos municipais de atendimento. O tratamento inicial (preferencial) chama-se RHZ e inclui três medicações:

- rifampicina(R)
- isoniazida(H)
- pirazinamida(Z)

É muito eficaz. A cura usando o esquema RHZ por 6 meses, que é preconizado pelo sistema público de saúde, aproxima-se de 100% quando a medicação é utilizada de forma regular, ou seja, todos os dias.

Antes da existência de medicamentos efetivos para o combate da doença, 50% dos indivíduos morriam sem tratamento, 25% tinham cura espontânea e 25% tornavam-se doentes crônicos.

Geralmente, o tratamento dura seis meses, mas, em casos especiais, pode ser mais longo. Nos primeiros dois meses, são utilizadas as três medicações juntas. Já nos últimos quatro meses, são utilizadas a rifampicina associada à isoniazida. O motivo da utilização de mais de uma medicação contra o mesmo germe é que a taxa de resistência do microorganismo a este esquema tríplice é baixa. Os medicamentos agem em lugares diferentes, de maneira sinérgica.

No caso de gestação, o tratamento não deve ser alterado. Deve ser realizado o esquema RHZ com duração de seis meses.

Dentre os efeitos indesejáveis mais freq-entes causados pelas medicações contra tuberculose estão a náusea, vômitos e dor abdominal. Nestes casos, o paciente deverá comunicar seu médico.

Além do esquema de tratamento RHZ, existem outros esquemas (com outras combinações de medicações) que podem ser utilizados em situações especiais ou nos casos de falência com o tratamento de primeira linha (preferencial).

12. Prevenção:

Para uma boa prevenção, o mais importante é detectar e tratar todos os pacientes bacilíferos, ou seja, todos aqueles com o bacilo de Koch nos pulmões (doentes).

Para isso, é muito importante um bom sistema público de controle da doença, para identificar precocemente os doentes, evitando que novos casos apareçam.

O doente durante as duas primeiras semanas de tratamento pode contagiar ainda outros indivíduos. Portanto, deve proteger a boca com a mão ao tossir ou espirrar. Também deverá procurar não ficar próximo, principalmente em lugares fechados, às pessoas sadias. Estes são cuidados simples para que a doença não contamine outros indivíduos.

Outra conduta importante é o controle dos comunicantes. Comunicantes são aquelas pessoas que têm contato íntimo com o doente (vivem na mesma casa, por exemplo). Estes devem ser investigados pelo médico assistente através de exames solicitados na consulta médica.

Se for indicado, os comunicantes devem iniciar a quimioprofilaxia, um tratamento feito com isoniazida com o intuito de prevenir a doença nos comunicantes. Ela é realizada durante seis meses. Em alguns casos especiais, podem durar mais tempo.

Além disso, a vacinação com BCG no recém-nascido, protege as crianças e os adultos jovens contra as formas graves de tuberculose primária como a miliar (disseminada nos pulmões e outros órgãos) e a meningite tuberculosa. A eficácia da vacina está entre 75 e 85%.