Objetos Perfurocortantes

INTRODUÇÃO

As exposições ocupacionais a materiais biológicos (MB) potencialmente contaminados continuam representando um sério risco aos profissionais da área da saúde (PÁS), no seu local de trabalho. Apesar de muitos estudos desenvolvidos nesta área, os acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgânicos correspondem às exposições mais freqüentemente relatadas.

Os ferimentos com agulhas e materiais perfurocortantes, em geral, são considerados extremamente perigosos por serem potencialmente capazes de transmitir mais de vinte tipos de patógenos diferentes, sendo os vírus da Imudodeficiência Humana (HIV), da Hepatite B e da Hepatite C os agentes infecciosos mais comumente envolvidos.

Evitar a exposição ocupacional é o principal caminho pra prevenir a transmissão dos vírus das Hepatites B e C e o do HIV. Entretanto a imunização contra a Hepatite B e o atendimento adequado pós-exposição são componentes integrais para um programa completo de prevenção destas infecções e elementos importantes para a segurança do trabalho.

Mas, o que são infectantes perfurocortantes? Segundo a Resolução nº 5/93 do CONAMA (Conselho Nacional do Meio Ambiente), são seringas, agulhas, escalpes, ampolas, vidros de um modo em geral ou, qualquer material pontiagudo ou que contenham fios de corte capazes de causar perfurações ou cortes.

E os infectantes não perfurocortantes? Segundo a mesma Resolução, são os materiais que contenham sangue ou fluidos corpóreos. No caso das farmácias e drogarias são os algodões com sangue.

O risco de trabalhadores da área da saúde adquirirem patógenos veiculados pelo sangue já está bem documentado e demonstra que a Aids e a hepatite B e C, adquiridas de maneira ocupacional, são, hoje, um fato concreto. Este estudo retrospectivo, de natureza descritiva, realizado em um Hospital Universitário, objetivou analisar os acidentes perfurocortantes que acometeram os trabalhadores de enfermagem. Os resultados evidenciaram que, dos 398 acidentes ocupacionais notificados oficialmente, 125 (30 a 40%) foram perfurocortantes e 89 (71,20%) ocorreram entre trabalhadores de enfermagem. As situações mais freqüentes de ocorrência se deram quando da administração de medicamentos (25,78%). Concluiu-se que os trabalhadores de enfermagem foram os mais atingidos pelos acidentes ocupacionais envolvendo material perfurocortante.

Por ser uma atividade eminentemente social, o trabalho exerce um papel fundamental nas condições de vida do homem. Produz efeito positivo, quando é capaz de satisfazer as necessidades básicas de subsistência, de criação e de colaboração dos trabalhadores. Por outro lado, ao realizá-lo, o homem expõe-se constantemente aos riscos presentes no ambiente laboral, os quais podem interferir diretamente em sua condição de saúde.

O ambiente hospitalar oferece múltiplos e variados riscos aos trabalhadores da área da saúde, tais como os causados por agentes químicos, físicos, biológicos, psicossociais e ergonômicos, sendo os riscos biológicos os principais geradores de periculosidade e insalubridade a esses trabalhadores.

Sangue, qualquer fluido orgânico contendo sangue, secreção vaginal, sêmen e tecidos, são materiais biológicos envolvidos na transmissão do vírus HIV. Líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, líquor, líquido articular e saliva (em ambientes odontológicos), são materiais de risco indeterminado para a transmissão do vírus. Exposições a estes e outros materiais potencialmente infectantes que não o sangue ou material biológico contaminado com sangue, devem ser avaliadas de forma individual. Em geral, estes materiais são considerados como de baixo risco para transmissão ocupacional do HIV.

De acordo com a Resolução, os resíduos serão classificados como:
• Grupo A (potencialmente infectantes) - que tenham presença de agentes biológicos que apresentem risco de infecção, como bolsas de sangue contaminado;
• Grupo B (químicos) - que contenham substâncias químicas capazes de causar risco à saúde ou ao meio ambiente, independente de suas características inflamáveis, de corrosividade, reatividade e toxicidade. Por exemplo, medicamentos para tratamento de câncer, reagentes para laboratório e substâncias para revelação de filmes de Raio-X;
• Grupo C (rejeitos radioativos) - materiais que contenham radioatividade em carga acima do padrão e que não possam ser reutilizados, como exames de medicina nuclear;
• Grupo D (resíduos comuns) - qualquer lixo que não tenha sido contaminado ou possa provocar acidentes, como gesso, luvas, gazes, materiais passíveis de reciclagem e papéis;
• Grupo E (perfurocortantes) - objetos e instrumentos que possam furar ou cortar, como lâminas, bisturis, agulhas e ampolas de vidro.

No Brasil, cerca de 120 mil toneladas de lixo urbano são geradas por dia, sendo que 1% a 3% dessa quantidade é produzida nos estabelecimentos de saúde. Desse total, entre 10% a 25% representam risco à saúde. Com a destinação correta do resíduo é possível também reduzir a possibilidade de contaminação do lixo comum. “O mau gerenciamento desses resíduos pode trazer danos à saúde pública e ao meio ambiente. Cada órgão fiscalizador tem um papel essencial definido e que precisa ser reforçado”, afirma Regina Barcellos, a chefe da Unidade de Infra-estrutura. As secretarias estaduais e municipais, em conjunto com os órgãos de limpeza urbana, meio ambiente e a Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) vão auxiliar na divulgação e na orientação dos procedimentos de controle, tornando-se necessário, num primeiro momento, o esclarecimento a todos os trabalhadores da instituição sobre o procedimento correto na ocorrência de acidentes perfurocortantes, uma vez que apenas 55,91% desses acidentes tiveram o procedimento correto.
O objetivo da medida é evitar danos ao meio ambiente e prevenir acidentes que atinjam profissionais que trabalham diretamente nos processos de coleta, armazenamento, transporte, tratamento e destinação desses resíduos.
Os resíduos perigosos são tema da Resolução RDC nº 33/03, que, antes de aprovada, foi discutida com representantes de todos os setores envolvidos, como meio ambiente, limpeza urbana, indústria farmacêutica, associações e sociedades de especialidades médicas, dentre outros.

- O que fazer após a exposição acidental a material biológico?
1- Cuidados locais com a área exposta devem ser iniciados imediatamente após o acidente. Recomenda-se lavar exaustivamente o local com água e sabão, em casos de exposição percutânea. Não há evidencias reais da vantagem em se usar soluções anti-sépticas (PVP – Iodo ou Clorexidina) em substituição ao sabão. Em casos de exposições de mucosas, a lavagem deve ser feita com água ou solução fisiológica. Não utilizar éter, hipoclorito ou glutaraldeido, pois podem causar irritação local e aumentar ou mascarar a área exposta. Não efetuar cortes ou injeções locais;
2- Sendo um acidente no local de trabalho, recomenda-se procurar o Setor de Recursos Humanos ou Departamento de Pessoal para que seja feito o encaminhamento ao serviço de medicina do trabalho. Geralmente este encaminhamento é feito para serviços públicos credenciados para este tipo de atendimento através do preenchimento, pela empresa, do formulário chamado CAT (Comunicação de Acidente de Trabalho). A legislação atual determina que a comunicação pelas empresas privadas seja feita em no máximo 24 horas após o acidente. Nos serviços públicos, o prazo é de até 10 dias. Para os profissionais autônomos, recomenda-se contato direto com um médico do trabalho, o qual poderá orientar diretamente quais as medidas necessárias. O tempo decorrido entre o acidente e o encaminhamento deve ser o menor possível, para que a avaliação médica e a profilaxia sejam iniciadas imediatamente;
3- É ideal que o laboratório proceda imediatamente a testes sorológicos do paciente e do acidentado. Os testes rápidos (tipo “pack” ou “sabonete”) são os mais recomendados, dados a necessidade de se estabelecer o status da sorologia de ambos para o HIV e as Hepatites B e C, o qual determinará as medidas profiláticas necessárias. Testes mais detalhados devem ser realizados concomitantemente para se determinar com maior fidelidade à situação sorológica, mesmo para outras patologias. Infelizmente, nem sempre há tempo ou condições para que os exames sejam realizados no intervalo de uma a duas horas após o acidente. Nestes casos, quando existe o risco de se ultrapassar o tempo limite para inicio da profilaxia, o médico costuma adotar as condutas considerando-se o paciente-fonte como provável soro-positivo para as doenças de risco;
4- A quimioprofilaxia para o HIV costuma ser empregada baseando-se na avaliação médica criteriosa do risco de transmissão em função do tipo de acidente, da condição sorológica do paciente-fonte, do volume e tipo de material biológico envolvido. Quando indicado o uso profilático dos anti-retrovirais, a quimioprofilaxia deverá ser iniciada o mais rápido possível, dentro de uma a duas horas após o acidente. Estudos com animais demonstraram ineficácia se o tratamento for iniciado de 24 a 36 horas após a exposição. Geralmente é empregada uma combinação de AZT e Lamivudina (3TC), estando disponíveis outras combinações e esquemas alternativos quando necessário. O tratamento costuma ser empregado por um período de quatro semanas, existindo efeitos colaterais geralmente leves e transitórios controlados com outros medicamentos;
5- A profilaxia para a Hepatite B geralmente emprega Gamaglobulina Hiperimune (HBIG), aplicada via intramuscular, sendo mais eficiente se empregada dentro de 24 a 48 horas após o acidente. O status sorológico do paciente-fonte e do próprio profissional vão determinar a necessidade de sua utilização. Caso o profissional tenha sido vacinado anteriormente e tenha uma resposta imune vacinal conhecidamente adequada, geralmente não é aplicada a HBIG, mesmo que o paciente-fonte tenha HbsAg positivo. Caso o profissional acidentado não seja vacinado ou tenha resposta imune vacinal inadequada, o HBIG é empregado, principalmente se o paciente fonte tenha HbsAg positivo ou desconhecido;
6- Quanto à Hepatite C não existe nenhuma medida especifica que reduza o risco de transmissão viral após exposição ocupacional. Portanto, é apenas por meio da prevenção que tem-se como combater esta patologia. Após um acidente, o acompanhamento futuro do profissional soro-negativo par Hepatite C, anteriormente à sua exposição, é importante para caracterizar-se o acidente de trabalho e entrar com medicamentos o mais precocemente possível.

- Acompanhamento do profissional acidentado:
Após um acidente ocupacional com material infectado ou proveniente de paciente-fonte desconhecido, o profissional de saúde deverá ser acompanhado por um período de seis a doze meses, pelo menos. Caso o paciente-fonte seja comprovadamente soro-negativo, para as doenças de risco, é indicado um acompanhamento de três a seis meses, para cobrir-se a possibilidade de o paciente-fonte estar no período de janela imunológica.
É ideal a avaliação clínica periódica nos dois primeiros meses, com o objetivo de detectar sinais e sintomas de infecção aguda pelo HIV, que usualmente ocorrem de três a quatro semanas após a exposição em 80% dos pacientes. A avaliação clinica associada a exames laboratoriais, permitem também a observação de efeitos adversos à quimioprofilaxia para o HIV, se esta houver sido empregada.
A sorologia para HIV deve ser realizada no momento do acidente e repetido após 6 a 12 semanas e após 6 meses. Caso tenham existido sintomas de possível infecção aguda pelo HIV nos primeiros 6 meses, história clinica prévia de deficiência imunológica ou exposição simultânea ao vírus da Hepatite C, o acompanhamento clinico e sorológico devem ser ainda mais rigorosos.
Para a Hepatite B, caso o profissional apresente imunidade vacinal anterior ao acidente, não há necesidade de acompanhamento sorológico. Caso contrario, determinar HbsAg e Anti-Hbc após seis meses se o paciente-fonte for HbsAg positivo ou desconhecido. Caso tenha sido empregada a profilaxia com HBIG, determinar também o Anti-Hbs após 12 meses.
Para a Hepatite C, caso o paciente-fonte tenha Anti-HCV positivo ou desconhecido, o profissional acidentado necessita realizar o anti-HCV no momento do acidente e após seis meses. É ideal o acompanhamento com dosagens de TGP no momento, seis semanas e seis meses após o acidente, a fim de auxiliar o diagnostico precoce de soroconversão (algumas vezes a TGP se eleva e o Anti-HCV continua dando resultados falso-negativos por um certo período). Se disponível, realizar também técnicas de Biologia Molecular (PCR) para detecção precoce da soroconversão, caso o paciente-fonte seja soro-positivo para Hepatite C.
Como existe o risco de transmissão destas patologias por via sexual, os profissionais acidentados devem ser orientados para utilizar-se de meios preventivos que evitem uma possível contaminação de seus parceiros. O uso de camisinhas é aplicável nas relações sexuais, principalmente durante o período onde não se possa descartar completamente a chance de aquisição da AIDS e das Hepatites após o acidente.

- Cuidados com materiais perfuro-cortantes:
Recomendações especificas devem ser seguidas durante a realização de procedimentos que envolvam a manipulação de material perfurocortante.
a) Máxima atenção durante a realização dos procedimentos;
b) Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realização de procedimentos que envolvam materiais perfurocortantes;
c) As agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mãos;
d) Não utilizar agulhas para fixar papéis;
e) Todo material perfuro-cortante (agulhas, seringas, scalp, laminas de bisturi, vidrarias, entre outros), mesmo que esterilizados, devem ser desprezados em recipientes resistentes à perfuração e com tampa;
f) Os recipientes específicos para descarte de materiais não devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados sempre próximos do local onde é realizado o procedimento.

As farmácias e drogarias que realizam aplicações de injeção devem adotar alguns procedimentos básicos para garantir a segurança de seus clientes e funcionários. O manuseio dos infectantes perfuro-cortantes e não-perfurocortantes devem obedecer a um padrão.

ACIDENTES COM PERFURO-CORTANTES
De acordo com a situação de ocorrência dos acidentes perfurocortantes, pudemos observar que a maioria dos acidentes ocorreu quando os trabalhadores de enfermagem estavam administrando medicamentos (23,82%), seguindo-se pela administração de soroterapia (23,62%), por materiais descartados em local impróprio (7,88%), pelo descarte de materiais perfurocortantes (7,88%), por ser atingido por outro trabalhador (6,30%) e ao se reencaparem agulhas (5,51%).
Grande parte das atividades dos trabalhadores de enfermagem está concentrada na administração de medicamentos e soroterapia, atividades que envolvem a manipulação constante de agulhas e escalpes, sendo situações que mais expõem os trabalhadores ao risco de acidentes perfurocortantes.
Em relação à distribuição desses acidentes entre as outras categorias funcionais, os dados obtidos por meio das fichas de notificação do SESMT revelam que a maioria deles são ocasionados por agulhas e outros objetos perfurocortantes, descartados em locais impróprios: no leito do paciente, na mesa de cabeceira, na bandeja de medicação, no chão e no lixo comum. Esses dados evidenciam, ainda, que, entre os trabalhadores da área de apoio hospitalar, os do setor de limpeza são os que mais sofrem com os acidentes perfurocortantes. Medidas preventivas, como adequação das caixas de descarte de materiais perfurocortantes, treinamento específico que oriente os trabalhadores da área da saúde sobre os riscos biológicos e a importância da vacinação contra hepatite B, podem contribuir para a diminuição dessas ocorrências entre tais trabalhadores.
Em relação ao descarte de material perfurocortante em local impróprio, índice semelhante foi encontrado na literatura, 5,1%, e, no mesmo estudo, 65,7% dos acidentes que ocorreram nessa situação envolveram o pessoal da limpeza quando recolhiam o lixo comum.
Ressaltamos que esse tipo de procedimento acomete não só os trabalhadores de enfermagem, mas é considerado a causa principal de acidentes entre as outras categorias de trabalhadores, principalmente do serviço de limpeza, lavanderia e manutenção.
A transmissão ocupacional do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) tornou-se um grande desafio aos profissionais de Controle de Infecção Hospitalar e Saúde Ocupacional, após uma enfermeira ter desenvolvido Aids, em conseqüência de picada acidental com uma agulha que continha sangue de um paciente infectado pelo HIV, internado em um hospital da Inglaterra.
Dentre os fluidos corporais, tem-se reconhecido o sangue como o mais importante veículo de transmissão ocupacional de vírus.
Frente a esses resultados, torna-se evidente a necessidade de se realizar um treinamento, principalmente do pessoal de enfermagem, em relação aos riscos de acidentes ocupacionais com materiais perfurocortantes, além de buscar alternativas que possam conferir maior segurança aos procedimentos realizados por esses trabalhadores.
O treinamento deve ser aplicado os funcionários que tem contato com está área, geralmente atendentes de medicamentos. É bom lembrar que para aplicar injeção na farmácia, o atendente deve ser capacitado, ou seja, deve ter feito o curso de aplicação de injeção e possuir certificado do mesmo. No Brasil temos alguns cursos que capacitam a aplicação de injetável, mas isto não dispensa o treinamento periódico do funcionário pelo farmacêutico.
Os funcionários devem receber também, orientações sobre como manusear o material e acondicionar os infectantes perfurocortantes, ou perfurocortantes, e, para isso, seguir algumas dicas de treinamento.

Dicas de Treinamento e Biosegurança:

1- Mostre todos os materiais considerados perfurocortantes e informe a necessidade de serem descartados imediatamente após o uso;

2- O local adequado para o descarte de infectantes perfurocortantes deve ser em recipientes estanques, rígidos, com tampa e identificados (tipo DESCARTEX), localizados no local de sua geração;

3- O funcionário deve ser informado como montar o recipiente rígido (tipo DESCARTEX) e qual o melhor local para coloca-lo (não deixa-lo no chão, em local úmido ou passível de respingamento);

4- O local adequado para o descarte de infectantes não perfurocortantes deve ser o saco branco leitoso. Estes sacos são padronizados pela ABNT - NBR. 9190 e NBR 9191 de 1993. A lixeira da sala de aplicação deve dispor de pedal para evitar o contato manual com a tampa;

5- O funcionário deve ser informado para lavar as mãos antes e após aplicar injeção;

6- O uso de luvas é opcional, pois os riscos maiores ocorrem no caso de perfurações;

7- Enfatizar que é expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento;

8- Orientar que as agulhas descartáveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, sendo proibido reencapá-las ou proceder a sua retirada manualmente. Caso seja indispensável, a sua retirada só é permitida utilizando-se procedimento mecânico.
Os equipamentos de proteção individual são: luvas máscaras, gorros, óculos, capotes (aventais) e botas, e atendem às seguintes indicações:
- Luvas: sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secreções e excreções, com mucosas e com áreas da pele não íntegra (ferimentos, escaras, feridas cirúrgicas e outros);
- Máscaras, gorros e óculos de proteção: durante a realização de procedimentos em que haja possibilidade de respingo de sangue e outros fluidos corpóreos, nas mucosas da boca, nariz e olhos do profissional;
- Capotes (aventais): devem ser utilizados durante os procedimentos com possibilidade de contato com material biológico, inclusive em superfícies contaminadas;
- Botas: proteção dos pés em locais úmidos ou com quantidade significativa de material infectante (centros cirúrgicos, áreas de necropsias e outros).

A melhor maneira de diminuir o risco de doença ocupacional a que todos os profissionais da saúde estão expostos, em maior ou menor grau conforme seu campo de atuação, é não dar chance ao azar, utilizando-se de todas as medidas preventivas disponíveis e lutando pela implantação daquelas ainda indisponíveis.
Somos os maiores interessados em nossa saúde, portanto devemos cuidar dela. Não somos imunes às doenças e muito menos aos acidentes que podem promove-las. Os atos mais simples às vezes podem se tornar os mais perigosos se não forem tratados com o devido cuidado e respeito.

BIBLIOGRAFIA
- www.biossegurançahospitalar.com.br;
- www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa6_bio;
- FRANÇA, Genival Veloso de.; Medicina Legal, 6ª edição, Rio de Janeiro, Koogan, 2001;
- OAULETE VANRELL, Jorge; Odontologia Legal e Antropologia Forense; Rio de Janeiro, Koogan, 2002;
- SILVA, Moacir da; Compendio de Odontologia Legal, Rio de Janeiro, Medsi, 1997.